О состоянии психиатрической службы в мире и России

10 октября – Всемирный день психического здоровья. И, в связи с этим, давайте посмотрим состояние и психического здоровья и собственно психиатрической службы, как в мире, так в России и в Москве.

Мы живём в период турбулентности, мировых преобразований, геополитических конфликтов и внутренних государственных конфликтов, в период цифровизации и интенсификации нашей жизни, что так или иначе сказывается и на нашем образе жизни, и, конечно же на психологическом благополучии и психическом состоянии. А для нашей страны огромное влияние на население имеет значение проводимая СВО, собственно, на наших солдат, которые, к сожалению, подвержены не только прямым травмам, полученным на полях боёв, но и так называемых боевых психических травм. Вернувшись с поля боя в мирную жизнь с психологическим тяжёлым грузом, они нуждаются в адаптации к мирной жизни и реабилитации, и нередко психиатрической помощи. И сейчас, как никогда важна структура и доступность всех этапов психиатрической помощи – стационарного, полустационарного и амбулаторного.

Давайте посмотрим, что творится с психиатрической помощью в мире и начнём с обзор с Соединённых Штатов. Но прежде, чем начать обзор посмотрим на международные исследования об оптимальной численности психиатрических коек для качественной возможности оказания помощи пациентам.

Международные эксперты подсчитали, что оптимальное количество психиатрических коек на 100 000 человек составляет от 40 до 60¹, с 25 до 30 коек лёгкий дефицит², 15 до 25 умеренный дефицит, менее 15 коек – серьёзный дефицит. А по оценке в математической модели показано, что средняя потребность в психиатрических койках составляет 46 на 100000 населения³.

В США количество государственных больничных коек для взрослых сокращается и достигло исторического минимума в 36 150 (10,8 коек на 100 000 населения) в 2023 году, причем большинство этих коек (52 процента) занимают люди, которые были помещены в больницу через уголовно-правовую систему¹. А число коек на 100 000 человек, занятых гражданскими пациентами, сократилось на 17 процентов с 2016 года, а занятых пациентами судебно-медицинской экспертизы наоборот, увеличилась на 12%⁴. Это говорит о том, что в Америке, для того, чтоб получить стационарную психиатрическую помощь, психически больной должен совершить правонарушение и лишь тогда он будет помещён в специализированный стационар. Иными словами, у психически больных нет иных путей, как совершать преступления, что и происходит в США.

Теперь повернём наш взор к нашим соседям – странам Европы и здесь мы обратимся к официальным данным Евростата. Средние расходы стран Европейского союза на здравоохранение в год составляют 10,9% от ВВП⁹. В 2022 году в ЕС насчитывалось 321,5 тыс. больничных психиатрических коек или 71,8 коек на 100 тыс. населения Европы⁵. Около трех четвертей из них были предназначены для стационарной помощи, а большая часть оставшейся части была койко-местами для реабилитации. Наибольшее число психиатрических коек в Болгарии — 3951 (59,5 на 100 тыс. населения), Германии – 109991 койка (131,3 на 100 тыс.), Румынии – 16712 коек (87,7 на 100 тыс. населения). В целом по странам Европейского союза отмечается более или менее ровное соотношение психиатрических коек, кроме Италии, которая выбивается низким на порядок числом психиатрических коек 8,1 на 100 тыс. населения (4798 коек). Но, несмотря на это, по сравнению с 2018 годом (73 койки на 100 тыс. населения⁶) отмечается крайне низкое снижение, на уровне статистической погрешности, числа психиатрических коек в странах Старого света. И движение это разнонаправленное, в достаточном числе европейских стран, таких, как Испания, Португалия, Румыния, Болгария, Мальта и Ирландия численность коечного фонда увеличивается. Так или иначе, в США при высоких затратах на здравоохранение численность коечного фонда на порядок ниже той же Европы, где финансирование здравоохранения ниже, что можно воспринимать, как низкую эффективность американской модели. А разнонаправленность численности больничной помощи, но в рамках необходимых для достаточного объёма оказания психиатрической помощи в Европе говорит о том, что сохраняется паритет между формами оказания помощи и финансированием без ущерба пациентам, т.е. человек и его интересы стоит во главе угла, а не доминанта финансово-экономическая составляющей.

И это не удивительно, ведь в 3,7 % всех смертей в ЕС в 2020 году были вызваны психическими и поведенческими расстройствами⁷.

В 2021 году в 24 государствах-членах ЕС, по которым имеются данные, из психиатрических больниц было выписано 3,1 миллиона стационарных пациентов с психическими и поведенческими расстройствами⁷ или около 300 на 100 тыс. населения (эту цифру логично можно считать равной и числу госпитализаций).

Теперь посмотрим, что происходит с психиатрической помощью на уровне России. По данным Росстата число психиатрических коек в 2021 году с 132,3 тыс. (9 коек на 10 тыс. населения) в 2022 году уменьшилось до 128,4 тыс. (8,8 на 10 тыс. населения)⁸.

Заболеваемость психическими расстройствами за эти же годы увеличилась с 53,7 тыс. (36,5 на 100 тыс. населения) до 58,7 тыс. человек (40 на 100 тыс. населения), за консультативно-лечебной помощью к психиатрам обратилось 375,9 тыс. человек в 2021 году и 401,4 тыс. человек в 2022 году⁸.

Таким образом, при увеличении обращаемостью за психиатрической помощью, увеличением числа психических больных, число коек в стране уменьшается, что говорит о сокращении возможности оказывать в полном и необходимом объёме психиатрическую помощь и возрастанию интенсивности нагрузки на врачей-психиатров, со всеми вытекающими последствиями. Также по данным Росстата, по стране сообщается, что на период 2021-22 года относительную стабильность амбулаторной психиатрической помощи, когда в 55 ПНД в 2021 году имелись полустационары на 18,1 тыс. мест, а в 2022 году полустационары имелись в 54 ПНД с 18,0 тыс. мест⁸, что позволяло скомпенсировать сокращение коечного фонда психиатрических больниц.

А что в Москве с психиатрией? В 2016 году авторы реформы психиатрической помощи заявляли о необходимости постепенного сокращения психиатрических коек, дифференцированное сокращение длительности госпитализации в психиатрическом стационаре, обеспечении преемственности между этапами помощи, лечении в условиях полустационарных отделений и активное использование реабилитационных отделений при ПНД, использование всех доступных ресурсов при оказании психиатрической помощи (социальных служб, служб занятости и т.д.), а критериями качества предполагалась оценка повторности госпитализации, динамика суицидов и совершения противоправных действий¹⁰. Из всего этого выполнен лишь первый этап – сокращение психиатрических больниц. Из открытых полустационарных отделений при ПНД на всю столицу действует лишь одно специализированное медико-реабилитационное отделение со всем комплексом психосоциальных мероприятий, в т.ч. с высоким процентом трудоустройства психиатрических пациентов. Также сохраняется отрицательная динамика в наличии психиатрических коек, так в 2021 году их было 6,7 на 10 тыс. населения, то в 2022 году стало 5,7 на 10 тыс. населения, по данным официальной статистики столицы¹¹. Из этого числа лишь 3010 коек (примерно 2,3 на 10 тыс. населения) принадлежат оставшимся психиатрическим больницам, которые оказывают собственно психиатрическую помощь¹². Численность госпитализаций в психиатрические круглосуточные стационары уменьшилась с 331 на 100 000 населения в 2015 году до 211 на 100 000 населения в 2019 году¹². Мы уже видим, что число стационирований в 1,5 раза ниже, чем в Европе.

При этом заболеваемость психическими расстройствами в Москве растёт с 26,7 2021 году до 29,5 в 2022 году (на 100 тыс. населения)¹¹.

Это говорит о том, что при сокращении психиатрической помощи нагрузка на психиатров возросла, как на врачей в стационаре вследствие сокращения коечного фонда и средней длительности пребывания до 3-3,5 недель, так и на психиатров амбулаторного звена, как участковых, так и полустационаров, куда уже очереди пациентов записаны вперёд на 2-3 недели, которым нужна уже помощь «здесь и сейчас». Всё это приводит к ошибкам в лечении, и нервному истощению врачей, их эмоциональному выгоранию и вынуждает докторов покидать государственную медицину. В итоге происходит нехватка врачей, высокая текучка кадров, а каждого нового, молодого врача ещё нужно обучить, после чего, кстати, он, получив необходимый минимальный опыт просто уходит в частные структуру. По сути, психиатрическая служба уже работает на пределе. Всё это неблагоприятным образом сказывается, как на уровне здравоохранения, так и на пациентах и тем самым, заявленные цели по сути не исполняются, а пациенты остаются неохваченными достаточным объёмом психиатрической помощи. Локальные попытки сэкономить на государственной психиатрии приводит в рамках всего общества лишь большим финансовым затратам и по сути, наоборот, ничего не экономят. Чтоб выполнить заявленные цели в Москве, то реальная численность коек при психиатрических больницах должна быть увеличена до рекомендуемых международными экспертами, о чём в статье сказано выше, минимум в 2 раза и быть не менее 6000 коек. Либо, если исходить из концепции авторов этапности, то число логичным будет вариант, когда число психиатрических стационарных коек должно быть равен числу мест в полустационарных отделениях и число их должно быть увеличено до уровня численности коек – не менее 3000 мест. В любом случае, речь должна идти об увеличении, а не сокращении. Тем более в условиях СВО, когда с фронта возвращаются бойцы, требующие психолого-психиатрической реабилитации, когда напряжение и тревожность в обществе растёт, практически ежедневно в новостях мы читаем информации о совершении суицидов либо преступлений, совершаемых людьми, которые нуждаются в психиатрической помощи…

Россия на политическом уровне отказалась от западной модели развития, в том числе речь идёт и об образовании, и о медицине, а также признана ошибочной оптимизация здравоохранения и принципы, на которых она проводилась. Но тогда почему до сих пор используются не самые лучшие модели западных стран, а именно взяты модели психиатрической служб США и Италии, стран выбивающихся из общего состояния мировой психиатрии и явно разрушительные для нашей медицины и не происходит опоры на отечественный опыт организации психиатрической помощи с учётом нашего менталитета? Ведь только с опорой на себя, свои знания государство сможет создать, а точнее уже, воссоздать наше здравоохранение, а не разрушать его.